Миф о шизофрении как прогрессирующей болезни головного мозга

R.B. Zipursky¹, T.J. Reilly², R.M. Murray²

¹Отдел психиатрии, Университет McMaster, Гамильтон, Oнтарио, Канада; ²Отдел психозов, Институт психиатрии, Kings колледж,  Лондон, Великобритания.

Шизофрения – одна из ведущих причин инвалидности в мире. По Kрепелину (1848- 1915), основоположнику научной психиатрии, она якобы часто ведет к печальному исходу (особому виду «слабоумия»). Оценка ряда  психиатров и психологов больных шизофренией (БШ) как «социально неполноценных лиц» связана с предположением о «прогрессирующих» нарушениях структуры головного мозга. Гипотеза, однако,  сыграла благую роль, обосновав развитие служб раннего вмешательства (клиник первого эпизода[1]) с целью сокращения длительности нелеченого психоза (DUP) во избежание дальнейшей «потери» ткани мозга. Двадцатилетняя практика специализированных служб лечения молодых больных в первом эпизоде психоза (FEP) показала их большую клинико-социальную эффективность, чем «типовое» лечение.

Определение понятий. Длительные наблюдения включают разных БШ, не схожих  возрастом, длительностью болезни и лечения. Исследователи выделяют «ремиссию» как состояние значительного послабления болезненных симптомов. «Функциональное выздоровление» означает «обычный»  уровень функционирования, независимую жизнь, регулярное социальное общение. Содержание «выздоровления» при шизофрении  не совпадает у исследователей, клиницистов и «потребителей» психиатрической помощи, но, как правило, означает «нормальное» социально-трудовое функционирование на фоне симптоматической ремиссии.

Исходы шизофрении

Если 40% БШ достигают социального или функционального выздоровления,  сомнительно, что шизофрения по природе неуклонно разрушительный мозговой процесс, хотя психоз и ведет к снижению функционирования, препятствует исполнению жизненного потенциала части больных. Возникают вопросы о несостоятельности БШ  в результате стабилизированного уже в начале  или нарастающего в течение процесса «дефекта»; отражает ли функциональное снижение БШ подспудные биологические нарушения или сумму неблагоприятных социальных факторов.  Отсюда полезно изучить шансы достижения ремиссии и социального восстановления больных вслед FES и FEP.

Ремиссия. В первые годы после психоза при оптимальном лечении антипсихотиками обычно поступательное послабление симптомов и улучшение функционирования БШ. Так, более  80% пациентов после FES ремиттированы в течение первого года лечения, в течение последующих  2- 9 лет наблюдения доля ремитированных стабильна (около 80%) независимо от выбора нейролептика.  Однако пациенты после FES находятся в группе высокого риска возврата  болезни: более 80% в течение 5 лет, та же часть переносит второй- третий приступы психоза. Особо высок риск при обрыве поддерживающего лечения нейролептиками: около 80% за год против 0-10% на его фоне. Приверженность к лечению может быть повышена улучшением информированности пациентов о риске рецидива и выборе лекарств с наиболее благоприятным для данного БШ профилем побочных действий.

Функциональное выздоровление. Облегчение симптомов сама по себе не определяет  качества жизни БШ[2]. Уровни функционального выздоровления ниже, чем ремиссий. В систематическом обзоре около 40% пациентов FEP достигли функционального выздоровления  за 2 года при неизменной (25%) доле «неблагоприятных результатов» лечения. У больных  после FES стабилен уровень 40% «функциональных ремиссий» (занятость, независимая жизнь, социальные связи) на рубежах 1 и 3 лет оценки. До трети  пациентов в течение 7 лет после первого эпизода психоза находятся в состоянии социально-трудового выздоровления, но менее 20% БШ выздоровели после 2-5лет наблюдения. Многоцентровое международное исследование показало, что доля времени в психозе за два года после  FES – лучший предиктор клинико-функциональных нарушений за  15 лет катамнеза.

Итак, доли ремиттированных и  «выздоровевших» БШ почти неизменны за время длительного наблюдения, как и значительно меньшая часть БШ с неудовлетворительным результатом лечения, что не характерно для расстройств с естественным неуклонным прогрессированием. Клиническое ухудшение – не только следствие несоблюдения режима лечения и возвратов (рецидивов) болезни, но бедности, бездомности, незанятости, недостаточной социальной поддержки, сочетания психического расстройства с физическими болезнями, осложняющих течение и прогноз  шизофрении.

Почему психиатры столь пессимистичны? Оценка большинства БШ как лиц с выраженными ограничениями функционирования разделена немалым числом профессионалов. Ведь психиатры имеют дело с самыми  тяжелыми пациентами. Ряд типовых  проблем БШ, утяжеляющих клинико-функциональный исход, не следует напрямую из психического состояния. Так,  невысокий интеллект БШ может быть связан с аффективными, тревожными, личностными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ).

Исследования «нарастающих изменений» головного мозга.

Ученые ищут структурные нарушения мозга БШ со времен Kрепелина и нашли некие  указали на атрофические изменения мозга у ряда хронически больных, но систематическое изучение начато с  1970х гг. Компьютерная томография (CT) выявила у БШ увеличение объемов спинномозговой жидкости (CSF), боковых желудочков и корковых борозд, а  MRI исследования  – дефицит серого и белого вещества, особо у хронически БШ. Однако попытки показать связь между длительностью шизофрении и объемами CSF и серого вещества малоуспешны. Заманчиво объяснить находки неуклонно развивающимся мозговым процессом, но исследованиями обычно охвачены наиболее тяжелые БШ. Если изменения объемов CSF и серого вещества прогнозирует неблагоприятный исход, у таких БШ больше шанс войти в группу изучения. Однако такой исход вероятнее определен ранними нарушениями развития нервной системы и/или злоупотреблением ПАВ, независимо связанными со сходными структурными изменениями мозга БШ и худшим прогнозом.

Действие антипсихотиков. Длительные MRI исследования показали, что объем мозговой ткани уменьшается ткани в лобной, теменной, височной, затылочной, мозжечковой областях мозга БШ, а объем CSF увеличивается. Длительное изучение БШ указывает, что изменения  в некой мере обратимы по прекращении приема антипсихотиков .

Эффект ПАВ. Употребление спиртного, каннабиса и табакокурение, по данным MRI,  ведет к уменьшению серого вещества при увеличении боковых желудочков у БШ и здоровых лиц. Но  риск злоупотребления алкоголя, каннабиса и табака выше у БШ.

«Нездоровый»  образ  жизни. БШ обычно малоподвижны, что также приводит к потере ткани мозга. Напротив, аэробика увеличивает массу серого и белого вещества  у добровольцев с сидячим образом жизни. Физические упражнения способствуют образованию новых мелких кровеносных сосудов, росту отростков нервных клеток, появлению новых клеток.

Хронический стресс БШ может вести к уменьшению мозговой ткани, частично обратимом.

Длительность нелеченого психоза. Если психоз каким-то образом «отравляет» мозг, можно предположить связь большей DUP и большей потерей мозговой ткани, что, однако, точно не доказано. Большая DUP может отражать постепенное начало психоза у БШ с изначальной потерей мозговой ткани. Нет доказательств, что большая DUP ведет к дальнейшим  изменениям мозга.

Исследования нарушений познавательной деятельности БШ.

Такие нарушения (т.н. когнитивный дефицит) затрудняют социальное функционирование БШ и поэтому требуют особых терапевтических мероприятий и, возможно, связаны  с выраженностью нарушений структуры мозга. При нарастании потери ткани мозга следует ожидать и усугубления когнитивных нарушений БШ, что не доказано.

Динамика когнитивного дефицита. «Зарождение» и динамика когнитивного дефицита на  различных этапах шизофрении –  предметы пристального изучения. Когнитивный дефицит, выявленный иногда во время первого психоза, в ремиссии выходит на плато или смягчается и вновь выявляются уже в позднем возрасте. Более ли пожилые БШ подвержены когнитивному снижению, чем их душевно здоровые сверстники –  неизвестно. Когнитивный дефицит определен у детей, которым суждено заболеть шизофренией в зрелом возрасте.  У таких детей проблемы успеваемости  с первого класса, нарастающие к завершению школы. Изучение динамики когнитивного функционирования детей 7, 9, 11 и 13 лет, позднее заболевших шизофренией свидетельствует о раннем неизменном дефиците  с возможным отставанием развития. Так, у пациентов детской психиатрической клиники еще за  6 лет до первого психоза не столь развит  интеллект, как у здоровых светстников, но нарастание дефицита не отмечено и через 20 лет. Возможности динамического изучения ограничены малыми выборками лиц высокого риска развития психоза.

Заключение

Некоторые (умеренные) структурные изменения нервной системы и когнитивный дефицит БШ  показаны  в конце 1970-х гг. MRI исследования последних 10 лет предполагают «прогрессирование» изменений  в начале шизофрении, но их патологическая природа неясна. Нет прямых доказательств и необратимого «отравления» мозга психозом. При этом каннабис, спиртное, табакокурение, стресс, малая физическая активность cпособствуют изменениям корковых и желудочковых объемов головного мозга БШ. Важно: эти изменения по крайней мере частично обратимы. Ряд детей, позднее заболевших шизофренией, отличаются задержкой  когнитивного развития, но нет свидетельств дальнейшего когнитивного снижения. Современные научные данные противоречат представлению о шизофрении как о неизбежно нарастающем «слабоумии». Гипотезы о механизмах изначально неблагоприятного  развития шизофрении питают пессимизм профессионалов, отчуждают пациентов и их близких, препятствует  социальному выздоровлению.

Шизофрения, видимо, не отдельная болезнь с единой траекторией течения, но группа психических расстройств с множественными взаимодействующими генетическими и средовыми причинами и неоднородными исходами. Мы можем лучше понять БШ как уязвимых к психозу лиц вследствие  биологических  и социальных факторов риска. Чем более нагрузка последних, тем выше вероятность неблагоприятного исхода шизофрении. У БШ с ранними нарушениями развития с большими трудностями совладания со стрессами и более  ухудшено социальное функционирование.

Другие пациенты не столь уязвимы, но непреодолимые трудности повседневной жизни препятствуют их восстановлению. Отказ от взгляда на  шизофрению как прогрессирующего мозгового заболевания не отменяет серьезных клинико-социальных проблем БШ. Дальнейшие исследования определят связь нарушений функционирования БШ  с острым психозом или изначальными изменениями в головном мозгу до выявления симптомов болезни.

Для пациентов и их близких, профессионалов и общества  важно понимание, что длительное ухудшение   – не  обязательное проявление шизофрении. Пока для  многих БШ необходимые для  выздоровления и хорошего качества жизни психиатрическая помощь и социальная поддержка малодоступны. Социальные последствия шизофрении как бездомность, бедность, незанятость, правонарушения не обязательно следствие прогрессирующей болезни, но высвечивают задачи поддержки и необходимого вовлечения БШ в модели помощи, которые они могут принять и оценить.

 

Комментарий переводчика

ИЗВЕЧЕН СПОР НАДЕЖДЫ И СОМНЕНЬЯ

Е.Б. Любов

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

 «… владеть фактами, а не быть их рабами»

Д.И.Менделеев 

Критический обзор R.B.Zipursky и соавторов обнадеживает клиницистов и их подопечных. Функционально-структурные изменения головного мозга БШ рассмотрены в  русле модели раннего (врожденного) нарушения развития нервной системы; не исключена их обратимость.

Подчеркнуто: шизофрения – разнородная и сборная группа психических расстройств (речь о «шизофрениях») с широким рядом клинических проявлений и исходов. Современное представление о шизофрении при сужении ее рамок взвешенно и оправданно оптимистично. Так, «злокачественное течение» изъято из международной классификации болезни как не имеющее ясного клинического смысла и стигматизирующее БШ.

Каждый четвертый  БШ переносит единственный приступ шизофрении в жизни (как и 100 лет назад, указывая на самоограничение болезни. В первые пять лет первичные  БШ разделяются на пациентов с благоприятным и неблагоприятным (многоприступным, частично восприимчивых лечению) течением, но строгий водораздел меж ними не постоянен и не предопределен.

Оценка практически выздоровевших БШ (социально-трудовое восстановление и рост на фоне глубокой  не менее пяти лет ремиссии, не требующей поддерживающего лечения), показал, что течение расстройства у 2/3 из них в активном периоде расценено как неблагоприятное, они были инвалидами. Речь не идет о «полном возврате к доболезненному  состоянию», что нереально после длительной болезни (читатель уже не тот, когда начал читать эти строки пять минут назад), но о новом уровне здоровья. Личностно-социальное выздоровление возможно на фоне стабилизированного лечением еще активного расстройства – для этого не надо ждать годами.

В статье обращено внимание на многофакторную  природу изменений структуры и функции головного мозга, указывающую на необходимость сочетанных (лекарства + психосоциальная работа) настойчивых воздействий.

Ряд печальных  социальных последствий не вытекает напрямую из самой природы шизофрении, но связаны с недостатками организации (доступности) и качества помощи. Возможности скорейшего выздоровления подавлены пренебрежением, стигматизацией (самостигматизацией) БШ, «выученной беспомощностью» инвалида, внебольничным и больничным госпитализмом, запоздалой диагностикой (физических сопутствующих болезней тоже)  и  бременем лечения с опорой на снотворные, вследствие чего когнитивные расстройства БШ представляются более  выраженными без учета индивидуальной переносимости лекарств и предпочтений пациента.

Исход и  результаты лечения зависят не только и не столько от малоспецифичных и тонких изменений головного мозга БШ, но от динамического противоборства противоборствующих сил болезни и выздоровления. Мозг БШ приспосабливается путем изменения его функциональных и структурных свойств («нейропластичности») при обучении, приобретении навыков «в жизни» под гнетом болезни и в ограниченных ею (временно) условиях. Человек  развивается и в болезни, на ее фоне и вопреки ее ограничениям и последствиям.

Возможно существенное улучшение со временем когнитивного функционирования большинства БШ на фоне затухания (с помощью лекарств и более длительным и трудным естественным путем) шизофрении. Т.н. «шизофренический дефект», отражая скорее врожденную структурную аномалию,  определен в большой мере патологическими защитными механизмами личности, препятствующими ресоциализации БШ. Функциональное восстановление БШ позволяет судить об обратимости дефекта.

Долгосрочный прогноз шизофрении может быть не менее  благоприятен, чем при большинстве распространенных физических заболеваний. Однако профессионалы, подчеркнуто в статье,  недостаточно учитывают потенциал социального и клинического выздоровления БШ, не рассматривают его мерилом лечебно-реабилитационной работы.

Биопсихосоциальный подход терапии и реабилитации БШ способствует сдвигу в сторону благоприятных исходов и минимизации клинико-социальных последствий шизофрении за счет активизации естественных механизмов самооздоровления, уменьшая социальные потери активного периода процесса.

Недоказанный биологический вред рецидивов, проявляемый и снижением эффективности лечения, может быть предупрежден и компенсирован своевременной острой и поддерживающей фармакотерапией вкупе с социально-реабилитационными воздействиями,  снижающими риск затягивания расстройства. В этой связи несоблюдение лекарственного режима может снизить шанс выздоровления. Показанный современными исследованиями нейрозащитный  эффект антипсихотиков усилен систематическим лечением, опосредованно улучшающим когнитивные функции и открывающим шлюзы социальной работе.

В ходе психосоциальной работы с БШ и их близкими особо видна  негативная и лечебная  роль средовых факторов. Опасепн не только стресс психоза, но и  микросоциальный дистресс, включая чрезмерно выражаемые эмоции близких БШ при их чрезмерной тревоге и опеке, поэтому в индивидуальный план реабилитации БШ включены тренинги, позволяющие решать типовые житейские проблемы, и семейная терапия.

При целостном подходе к прогнозу и ведению БШ важна оценка его образа жизни. Введение физических упражнений в терапевтический план соответствует насущным нуждам БШ, на основе своего выстраданного опыта стихийно  использующих физические нагрузки для оздоровления и отстранения от болезненных переживаний. Эффект физической активности связан со стимуляцией нейропластичности в определенных мозговых структурах БШ, улучшая и развивая их когнитивные возможности. У сочетанного когнитивного тренинга и физических упражнений возможен  наибольший эффект.

Степень отклонения размеров тех или иных образований мозга БШ от нормы, отмеченный и у близких БШ, и в здоровом контроле, возможно, свидетельствует об уязвимости индивидуума к психическому расстройству, «дремлющем» потенциале его развития.  Многофакторная природа шизофрении как, например, и ишемической болезни сердца, вписана в модель «уязвимость-стресс-преодоление», обосновывающая меры профилактики.

Предопределенность прогноза и исхода шизофрении некими, видными лишь при привлечении особо чутких инструментов,  изменениями головного мозга (в этом уголке мозга «живет шизофрения») возрождает взгляды классической психиатрии, объяснявшей природу психических расстройств примером прогрессивного паралича: разрушением мозговой ткани.

Биологическая зауженность  вследствие технологического прорыва в психиатрии питает терапевтический нигилизм, дополнительно стигматизирует БШ и  их семьи. Взгляд на шизофрению как расстройство с исправляемой комплексным лечением естественной траекторией течения и принципиально обратимыми биологическими, клинико-социальными исходами, напротив, объединяет триединые усилия профессионалов, непредвзято и непротиворечиво информированных БШ и их близких.

И «невозможное» обращается выстраданным успехом.



[1] Первая отечественная клиника (дневной стационар) открыта в Московском НИИ психиатрии в начале 2000-х гг. В настоящее время их более 20 в различных городах РФ (прим. переводчика).

 

[2]  Самые высокие показатели качества жизни отмечены у тяжелых БШ, покорившихся своей судьбе, например, в стенах ПБ, убежище в неспокойном  мире (прим. переводчика).

Комментарии