Общероссийская общественная организация инвалидов
вследствие психических расстройств и их семей
«Новые возможности»

IV межрегиональное совещание
Избранные материалы

Эндокринные побочные эффекты нейролептической терапии

Л.Н. Горобец
Московский НИИ психиатрии

В последние годы все более широкое применение, как в больничной, так и в амбулаторной психиатрической практике находят нейролептические препараты нового поколения, такие как рисполепт, зипрекса, сероквель, лепонекс и эглонил. Одним из наиболее часто встречающихся эндокринных побочных эффектов при приеме нейролептиков является ожирение или прибавка веса. Причинами ожирения являются повышение аппетита, малоподвижный образ жизни больных и отсутствие физических нагрузок. Большое клиническое значение имеет не только степень ожирения, но и распределение жира. Когда основная масса жира расположена на туловище и в брюшной полости, значительно возрастает вероятность развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсулинонезависимого сахарного диабета. Многие врачи не считают нейролептическое ожирение серьезным побочным эффектом и не включают в свои задачи профилактику и лечение этого расстройства. Ведущим методом лечения ожирения является сочетание диеты и физических нагрузок. И диета, и физические нагрузки требуют тщательного дозирования. В этой связи лечащему врачу и членам семьи больного с признаками ожирения необходимо учитывать следующие моменты: наличие ожирения у одних членов семьи значительно повышает вероятность его развития у других членов семьи; как для лечения ожирения, так и для его профилактики, необходимо, чтобы питание было менее калорийным, а образ жизни посильно более активным; мероприятия направленные на лечение и на его профилактику в том или ином его виде, должны касаться всех членов семьи больного; мероприятия, направленные как на лечение ожирения, так и на его профилактику, должны носить непрерывный характер.

Инсулинонезависимый сахарный диабет – довольно редко встречающийся побочный эффект на фоне приема нейролептиков, связанный с повышением содержания сахара в крови в 80% случаев связан с ожирением, неправильным режимом питания, малоподвижным образом жизни и стрессом. Чаще встречается у людей старше 40 лет. Большинство таких больных нуждается в назначении лечения, направленного на снижение содержания сахара в крови. Основные симптомы: частое мочеиспускание, повышенный аппетит, повышенная жажда. Реже встречаются снижение остроты зрения, повышение артериального давления, зуд кожных покровов. При появлении указанных симптомов нужно обращаться к эндокринологу или в специализированный психоэндокринологический центр. Основные принципы лечения: лечение должно быть строго индивидуальным; главная задача – поддерживать нормальный вес, для чего необходима диета и правильно подобранные физические нагрузки. Любые сахароснижающие препараты или инсулин назначаются только в случаях, когда невозможно нормализовать вес с помощью диеты и физических нагрузок.

При симптомах диабета помните о следующих моментах: необходим совет врача при назначении лечения; не реже 1 раза в месяц обязателен анализ сахара крови. При повышенном уровне сахара необходимо регулярно повторять анализы; при сохраняющихся высоких цифрах (более 6,5 мг/моль) при строгом врачебном контроле назначают препараты, снижающие содержание сахара. Я намеренно не привожу здесь названия препаратов во избежание самолечения. Другая группа эндокринных расстройств, встречающихся при лечении нейролептиками, связана с повышением содержания гормона пролактина в крови (гиперпролактинемией). В первую очередь, гиперпролактинемия приводит к нарушениям половой функции. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла, которые могут проявляться аменореей (отсутствие менструации 6 мес. и более), олигоменореей (скудные менструации 1 раз в 2-3 мес.), ановуляторными циклами (менструальные циклы без овуляции и образования желтого тела) и менометрорагией (обильными менструациями). У мужчин снижается половое влечение и потенция, развивается бесплодие. Иногда единственным симптомом гиперпролактинемии является галакторея (выделения из молочных желез). Истечение жидкости из сосков, напоминающее галакторею, может наблюдаться и в отсутствии гиперпролактинемии – при папилломатозе и раке молочной железы. Поэтому важно исключить указанные заболевания молочных желез. У больных с гиперпролактинемией также может иметь место «нечистота кожных покровов» в виде акне, а также может развиваться гирсутизм (усиленный рост волос) у женщин в области щек, подбородка, конечностей (в местах, характерных для мужчин). По мнению ряда ученых, это связано с повышенным уровнем содержания пролактина в крови и нарушением баланса между женскими и мужскими половыми гормонами. У мужчин гиперпролактинемия может сопровождаться гинекомастией (увеличением молочных желез), размягчением яичек, реже встречаются остеопороз и акне.

Появление любых эндокринных побочных эффектов при терапии антипсихотическими препаратами в значительной мере ухудшает взаимопонимание между врачом и пациентом. Повышается риск нарушений режима приема препаратов, а иногда и полный отказ пациентов принимать их, вне зависимости от необходимости продолжения лечения по основным показаниям. Следует подчеркнуть, что в подобных ситуациях тактика врача может быть двоякой: с одной стороны, в случае клинической выраженности и значимости для пациента побочных эндокринных эффектов, возможно более оправданным является перевод больного на прием препарата иной химической группы. С другой стороны, если применяемый антипсихотический препарат предпочтителен в данном случае, а эндокринные нарушения минимальны, то целесообразно присоединение корректирующих средств. Итак, 1) любые лекарственные средства, в том числе и нового поколениян, помимо основного действия, вызывают побочные эффекты; 2) При появлении жалоб на прибавку веса, повышенный аппетит, повышенную жажду, зуд кожных покровов проверьте уровень сахара в крови; 3) при нарушениях менструального цикла, выделений из молочных желез, необычного оволосенения, увеличения грудных желез у мужчин, снижения полового влечения следует измерить уровень пролактина в крови. В любом случае необходима консультация психоэндокринолога.

От редколлегии. Гиперпролактинемия сама по себе обычно не влечет серьезных клинических последствий в отличие от ее симптомов. Гиперпролактинемия наблюдается у 45% мужчин и женщин и приводит к несоблюдению режима лечения. Мощные типичные нейролептики (например, галоперидол или трифтазин) более способствуют гиперпролактинемии, тогда как седативные (например, аминазин или сонапакс) – только в высоких дозах. Симптомы гиперпролактинемии не характерны для лечения атипичными антипсихотиками, за исключением амисульприда (солиана), рисперидона (рисполепта).  Избыточным вес считается при индексе массы тела (вес тела в кг делится на рост в метрах в квадрате) > 25 кг/м, ожирение > 30 кг/м. Окружность талии пациентов: более 100 см у мужчин и > 90 см у женщин – предупреждает о развитии ожирения. Клинически значимым считается увеличение веса на 10% от исходного, но для отдельных пациентов прибавка даже на несколько кг может вызвать дисстресс и привести к отказу от терапии..

Группа риска: пациенты пониженного питания, принадлежность к неевропеоидной расе, молодые женщины, больные с семейным анамнезом ожирения. Прибавка в весе у 40-80% пациентов связана с малоподвижным образом жизни при длительной госпитализации или вынужденной изоляции дома, негативными симптомами (вялость, пассивность), расторможенностью низших влечений (обжорством) и приемом седативных нейролептиков. Связь лечебного эффекта типичных нейролептиков с повышением веса больных или атипичными антипсихотиками не подтверждена, вернее, что на  неблагоприятный прогноз лечения указывает повышение веса больного без терапевтического эффекта. Ожирение повышает риск инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-ого типа, мозгового инсульта, желчекаменной болезни, остеоартрита, ночного апноэ, рака, эндометрии, молочной железы, простаты, толстого кишечника. Длительность ожирения более значимый фактор риска, чем его выраженность. Прибавка веса служит фактором риска несоблюдения режима лечения и мотивом своевольного прекращения лечения (и повышения вероятности развития рецидивов или обострений болезни). Увеличение массы тела (обычно дозозависимое) представляет собой особую проблему при длительном применении седативных типичных нейролептиков (замедляют обмен веществ) и некоторых атипичных антипсихотиков. Сравнительный риск повышения веса при выборе различных нейролептиков: высокий / средний: тиоридазин, хлорпромазин, клозапин (азалептин), оланзапин; умеренный риск: рисперидон; низкий риск: галоперидол, трифлуперазин, амисульприд, кветиапин. Риск увеличения веса возрастает при сочетании атипичных антипсихотиков с другими психотропными препаратами, например, с литием. Лучшее лечение повышения веса –его предупреждение, что является целью психообразовательной работы с пациентом и его родственниками. 50% пациентов с избыточным весом полагает, что это побочное явление поддается исправлению с большим трудом.

Специфического лечения прибавки в весе, вызванного приемом психотропных препаратов, не разработано. Снижение веса возможно при умеренно калорийной (не более 1500–1800 килокалорий/сутки) диете, которая не сопряжена с жесткими ограничениями, хорошо переносится больными и может осуществляться в амбулаторных условиях, и физических упражнениях. При ожирении не следует добиваться идеальной массы тела: это трудновыполнимо, связано с значительными усилиями больного и медицинскими затратами. Оптимально снижение веса на 5-10% при совместной работе психиатра с диетологом, поведенческой терапией. Не следует форсировать и темпы снижения массы тела. Достаточным считается уменьшение массы тела на 0,5–1 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела не только легче достигаются, но и в отличие от стремительного похудания дают более стойкий эффект. При невозможности подобрать адекватную альтернативу, врач должен информировать пациента об этом и обсудить с ним риски и преимущества продолжения обрыва, терапии и смены дозировки нейролептика Хороший совет по поводу здорового питания и физических упражнений наиболее действенны в попытках снизить вес. Низкокалорийная диета и физические упражнения могут быть лучшим лечением ожирения, чем подбор лекарственного средства.

Полидипсия – состояние, когда человек выпивает большое количество (до 20 литров в день) жидкости без чувства жажды и потебности в воде, описана как преходящее или длительное состояние у 6-20% психически больных. Может быть связана как с основной болезнью, так и с лечением нейролептиками и антидепрессантами, карбамазепином, солями лития. Переизбыток воды приводит к водной интоксикации: головные боли, расплывчатость зрения, тошнота, сонливость; в тяжелых случаях: повышение температуры тела, сухость кожи, дрожь, слюнотечение, рвота, понос, кома. Следует учитывать возможность развития водной интоксикации у всех психических больных со спутанностью сознания и эпилептиформными припадками. Полидипсия просматривается врачами, зачастую не расценивается больными и их близкими как болезненное явление. Симптомы полидипсии приписываются сахарному или несахарному диабету.