Общероссийская общественная организация инвалидов
вследствие психических расстройств и их семей
«Новые возможности»

V межрегиональное совещание

Жилье как форма социального восстановления психически больных
Н.Б. Левина, Е.Б. Любов, А.П. Поташева
ОООИ «Новые Возможности», Московский НИИ психиатрии, Министерство здравоохранения Свердловской области

«У зверя есть нора, у птицы есть гнездо…».
И. А. Бунин

Жизнь в комфортных безопасных условиях – неотъемлемое право любого гражданина. Психиатрическая реабилитация и поддержка включают обеспечение жильем тяжело больных. С 80-х гг. ХХ века коллективные требования организаций самопомощи создать достойные условия жилья для их подопечных стали частью борьбы за соблюдение прав душевнобольных как уязвимой группы населения. Организации привлекают фонды и руководят работой жилищных реабилитационных программ.

Причины бездомности (Б) в развитых странах – следствие безработицы, разводов, нехватки доступного жилья и социальных служб. Б растет за счет молодых и переселенцев (беженцев). К «внутренним» причинам Б относят психическое расстройство. Побочным эффектом массовой выписки больных из стационаров при неразвитости внебольничных служб стало увеличение бездомных больных (ББ). Хотя болезненная симптоматика приводит к конфликтам с соседями, бедность, безработица и отсутствие доступного жилья – общие корни Б.. Сами больные вне зависимости от диагноза приписывают жилищные проблемы социально-экономическим факторам. Распространенность ББ. Cреди «людей улицы» четверть больна шизофренией и аффективными расстройствами.

Спутники ББ. ББ отличаются высоким риском правонарушений. «Человек без дома – потенциальный преступник», – отмечал мудрец И. Кант. Риск преждевременной смертности у ББ шизофренией в 4 раза выше, чем в населении и вдвое выше, чем у больных шизофренией, имеющих кров в связи с соматическими нелеченными заболеваниями, высок риск насильственной смерти. Сочетание психического расстройства с злоупотреблением психоактивными веществами - правило у ББ. Уровень госпитализации ББ вдвое выше, чем у сходных больных, имеющих пристанище.

Возвращение пациентов в общество – главная цель жилищных программ, решающих клинические (контроль симптомов) и социальные проблемы, связанные с несостоятельностью (ведение домашнего хозяйства, поддержка дохода и занятости).

Типы жилищных учреждений. Терапевтический непрерывный ряд программ включает «переходое», для временного проживания, поддерживающее жилье с постоянным персоналом и поддерживаемые постоянные квартиры с наблюдением разного уровня. Типичный “жилищный спектр” расширен за счет кризисного стационара и приютов экстренной помощи, больничных отделений длительного лечения и интернатов, пансионатов и домов семейного содержания, лагерей переселенцев, центров распределения ваучеров для пребывания в общежитиях и мотелях, а также передвижных кухонь, кладовых продуктов и пунктов питания, нередко становящихся входными воротами в программу жилья.

Участники жилищных программ – лица среднего и пожилого возраста с начальным образованием, без дохода, часто и длительно госпитализируемые, одинокие. Доля больных шизофренией 40-60%, до 40% злоупотребляют психоактивными веществами.

Подходящее жилье – проблема молодых (18-25 лет) хронических ББ, активно избегающих медико-социальной помощи, злоупотребляющих психоактивными веществами, склонных к рецидивам и обострениям. Они требуют активного вовлечения в особые высокоструктурированные жилищные программы, эффект которых неоднозначен, отюда высок риск превращения их в больничную группу. Нуждаются в жилищных программах хронические больные с ведущей негативной симптоматикой, опекаемые вне больницы пожилым (пожилыми) родителями. По смерти последних при неразвитости жилищных и внебольничных реабилитационных и социальных программ альтернативой Б становится психоневрологический1 интернат (ПНИ). Такой перспективой озабочена треть члеов ОООИ “Новые возможности”.

Модель переходного (между стационарным содержанием и самостоятельным проживанием) жилья, преобладающая в жилищной помощи за рубежом 25-30 лет назад, организационно (нередко территориально) связана с психиатрическими службами, так как пациент нуждается в активном попечении и лечении. Выбор жилья определяет психиатр, исходя из уровня функционирования пациента, который затем перемещается от более ограничивающего и укомплектованного персоналом учреждения к таковому с менее строгим режимом (например, от прибольничного общежития к поддерживаемой квартире), что обусловлено стабилизацией состояния и обучением конкретным навыкам и умениям вплоть до самостоятельного проживания с минимальной потребностью в социальной поддержке.

Общежития относятся к жилью с высокой интенсивностью контроля и помощи. Постановлением Правительства РФ 522 от 25.05.1994 г. и приказом МЗ РФ № 167 от 12.08.1994 г. утверждено «Положение об общежитиях для лиц, страдающих психическими заболеваниями, утративших социальные связи». Для них разработан типовой проект. Они отнесены к полустационарным формам психиатрической помощи, но развиваются в нашей стране как прибольничные. Общежитие как терапевтическое сообщество может занять корпус (этаж) крупной больницы (Первоуральск). Развертывание в загородной больнице опасно изоляцией от местных социальных служб и общества. Есть опыт организации общежитий вне больничной базы (например, Нижний Тагил). Общежитие предоставляет стабилизированным психически пациентам, нуждающимся в восстановлении родственных и дружеских связей, освоении навыков самообслуживания после длительной госпитализации, кров и стол, программу социальной реабилитации до того, как подходящее жилье будет найдено или семейные отношения будут налажены (при необходимости временной изоляции больного из неблагоприятной социальной среды). Регламентированы контроль расходов пациентов (они не платят за жилье), структурирована их дневная активность, может быть введен «комендантский час», и гости не могут остаться на ночь; лекарства распределяются, их прием контролируется.

Кризисный центр, предназначен для неотложной помощи больным, требующим интенсивного круглосуточного лечения до 4-6 недель. При обострении психического состояния или ухудшения функционирования, пациент континуума может быть возвращен в учреждение, расчитанное на более интенсивное лечение, или направлен во избежание госпитализации в такой центр. Профилактическое значение центра: разрешение жилищного кризиса, чреватого бездомностью и обострением психоза, у больных, не имеющих возможность вернуться домой по бытовым причинам, больных с риском социальной запущенности и нуждающихся в кратковременном пребывании вне семьи. Направлением, лечением и выпиской занимается многопрофессиональная бригада, включающая медсестер, психологов, социальных работников и психиатров. Круглосуточная поддержка медсестер с привлечением консультантов уменьшает дистресс, ощущение провала и безысходности, сопутствующие регоспитализации. Функцию кризисного центра может взять на себя дневной-ночной стационар.

Психоневрологические интернаты с круглосуточным медицинским уходом предназначены для пожилых беспомощных больных и инвалидов с сопутствующей тяжелой медицинской патологией. Активные программы и психиатрическое наблюдение требуются для стимуляции социального функционирования и самопомощи. В интернатах за рубежом живут 85% пожилых и 2,5% молодых хронических больных. Однако и пожилые, большую часть времени болезни проведя вне стен стационара, предпочитают внебольничную обстановку.

Контролируемые полумедицинские жилищные программы для длительного пребывания пациентов включают внебольничный спектр от групповых домов (приютов-общин, пансионатов) до отдельных квартир. Пациенты нуждаются в интенсивных лечебно-реабилитационных программах, нередко инструментальной поддержке (обеспечение пищей), различной степенью вовлечения медперсонала и ролью медикаментозного лечения

Групповые дома (дома совместного проживания инвалидов, как правило, в жилом районе) организованы для временного или (чаще) неопределенно долгого пребывания в безопасном стабильном окружении вне больницы, лечения и круглосуточной поддержки постоянным персоналом, необходимого более тяжелым больным. Интенсивные 1-2хлетние реабилитационные программы позволяют восстановить повседневные навыки и обеспечить личностный рост; организован и содержательный совместный досуг. Предъявляя невысокие требования к тяжело больным (перспективы их большей независимости сомнительны), предоставляют медицинскую помощь, возможность общения в близком к домашнему окружении при среднем уровне контроля, означающем взаимную ответственность учреждения и жильца. Круглосуточный надзор постоянного персонала сохраняется, включая контроль лечения и расходов, время посещений. Возможно совместное проживание семей. Предусмотрена частичная оплата услуг. Форма жилья предпочтительна для внебольничного контингента тяжело больных, опекаемых престарелыми родителями.

Семейный патронаж в частных домах показан для стабилизированных пациентов с ведущей негативной симптоматикой. Успех патронажа связан с улучшением их социального функционирования. Важен строгий контроль приемных семей для сохранения терапевтического окружения. В России посемейное призрение служило противовесом переполнения психиатрических больниц «безобидными хрониками».

Реабилитационные квартиры представляют менее контролируемый уровень жилья. Ежедневное общение с персоналом и индивидуализированные занятия по выработке навыков приготовления пищи и хранения продуктов, расходования денег, уборки и содержания жилища, разрешения конфликтов и планирования отдыха. Позволяют оценить и повысить готовность к независимому проживанию. Квартиры организованы в Омске, Нижнем Тагиле, в Ленинградской и Рязанской областях.

Недостатки ряда жилищных учреждений. 1. Учреждения, созданные по подобию с больничных, не отвечают изменчивым потребностям тяжело больных и пренебрегают их предпочтениями и выбором. Обычно у ББ “выбор” остаться в стационаре или согласиться на вариант специалиста. Коллективный характер программы подкрепляет роль «пользователя услуг». Группировка в местах коллективного проживания, совместное размещение лиц со сниженным социальным статусом увеличивает стигматизацию и создает условия, усиливающее неправильное поведение, если отдельные пациенты не становятся лидерами и помощниками. Однородное окружение нездоровых лиц приводит к социальной изоляции. 2. Жильцы должны быть готовы к переводу в другое учреждение и приспосабливаться к новой бытовой ситуации, где нужны новые навыки. Перенос навыков часто становится проблемой. Перемена жилья может вызвать обострение (рецидив) у уязвимой личности. 3. Долог путь до конечной цели обретения своего жилья. 4. Пребывание в программе оговорено согласием пациента соблюдать режим лечения, отказом от психоактивных веществ. 5. Пациенты не воспринимают жилищную программу как обретение своего дома. Персонал готов обеспечить лечебную среду, но не комфорт жилища. 6. Жилищные программы “снимают сливки” с самостоятельных пациентов. 7. Требование достичь определенного уровня улучшения за определенный период может привести к неудаче, и ожидания быстрых изменений нереалистичны.

Модель поддерживаемого жилья, проникшая последние 15 лет в планы психиатрических служб экономически развитых стран, исходит из права тяжело больных на постоянный дом как предпосылки эффективного лечения: обычная бытовая обстановка становится условием психосоциальной реабилитации. Жильцы взаимодействуют с другими членами сообщества на основе более приемлемых ролей и менее стигматизированы. Модель не связана напрямую с лечением: оно оказывается по необходимости.

Акцент делается на изменении поведения, мещающему успешному приспособлению в жизни и стабильности бытоустройства, на развитие умений и навыков, необходимых для выполнения обычных социальных ролей (домохозяина) и организации поддержки. Модель включает ряд элементов, сочетающихся в той или иной мере.

1. Собственное или доступное для съема постоянное жилье.
2. Жилищная программа не связана напрямую с медицинскими и социальными службами, но ориентирована на общество.
3. Психиатрическая помощь предоставляется добровольно. Прием лекарств, отказ от наркотиков не обязательны для сохранения жилья.
4. План помощи индивидуализирован, в его разработке и развитии участвует сам пациент. Поддержка неопределенно длительна и гибка в зависимости от изменяющихся потребностей больного. Он сам контролирует себя, “владеет ключами” и принимает решения о своем стиле жизни и распорядке дня.
5. Нет постоянного контроля персонала многодисциплинарной бригады, но кризисные службы доступны в любой момент. Сотрудники структурируют время пациента, организуют мероприятия, но он вправе сделать собственный выбор.

Жилища с низкой интенсивностью контроля и помощи представляют собой отдельные квартиры (возможно совместное проживание) или меблированные комнаты для постоянного проживания инвалидов и трудоспособных лиц. Визитеры могут оставаться на ночь. Контроль расходов и лечения необязателен. Персонал (ведущий случая) еженедельно контролирует жильцов (оплата коммунальных услуг) и руководства (планирование покупок), организует совместные собрания для решения конфликтных ситуаций.

 «Поддерживаемая» независимость означает доступность интенсивных видов долговременной поддержки от жилищных субсидий до бытовых услуг, от контроля за приемом лекарств до обучения нужным навыкам и умениям по мере утверждения больных в обществе. ББ требуют неотступной и длительной «полевой работы», круглосуточной и ежедневной на улице или в муниципальном жилье. Для более уязвимых и недоверчивых больных разработаны «нетрадиционные» подходы: интенсивное ведение случая и бригады настойчивого внебольничного лечения. Ведущий случая связывает своих подопечных (соотношение 1:15) с необходимыми службами, помогает с поиском работы, оценивает и лечит, развивает социальные навыки, устанавливает отношения с соседями. Целевая группа бригады настойчивого лечения – тяжело больные, потребители больших объемов больничной помощи в связи с частыми обострениями (рецидивами), низким уровнем повседневного функционирования, упускаемые обычными службами, то есть «типичные» ББ и больные с риском Б. В измененную для нужд ББ бригаду входят психиатры, медсестры, наркологи, социальные работники, нередко студенты, при необходимости привлечены другие специалисты. Сотрудники (соотношение персонал: «клиент» 1:1-10) проводят сочетанное лечение психического и соматического расстройств, злоупотребления наркотиками и поддержку.

Эффективность “жилья под защитой”. Бригады по сравнению с обычной помощью более успешны в улучшении бытоустройства и внебольничной независимости пациентов, вовлечении в лечение, постоянства жилья и поддержки. Бригада cнижает затраты на стационарную помощь при увеличении амбулаторных затрат. «Жилье под защитой” могут не привести к сокращению суммарных медицинских затрат, но они оправданы улучшением общественной безопасности, сокращением страданий и улучшением качества жизни ББ.

***

Показателем качества государственного здравоохранения служат приоритеты помощи уязвимым групппам населения. Типичный одинокий больной страдает соматическими и психиатрическими расстройствами, злоупотребляет психоактивными веществами, социально несостоятелен и лишен эффективной медико-социальной помощи. Альтернативой заброшенности, больнице-приюту, непосильному бремени семьи служит «жилье под защитой» с различными уровнями лечения, поддержки и реабилитации, обеспечивающее наполненную и безопасную жизнь ББ или больным с риском Б. Жилищная программа встроена в систему общественной психиатрической помощи как неотъемлемая ее часть и необходимое условие комплексной внебольничной поддержки и психосоциальной реабилитации. С учетом множественных длительных нарушений и «эластичных» клинико-социальных особых потребностей ББ программа должна быть неотступной и непрерывной, всесторонней и многоуровневой, соответствовать сформулированной государственной политике оказания помощи Б. Комплексные программы гарантированного жилья требуют межведомственного взаимодействия, координированного планирования, управления и финансирования психиатрической, общемедицинской и социальной служб, партнерского сотрудничества государственных и общественных организаций.

Жилищная программа развивается в русле государственной (Президентская программа “Доступное и комфортное жилье – гражданам России”) и муниципальных программ жилищного строительства и обеспечения жильем социально уязвимых групп населения. Федеральные и местные фонды целевого назначения обеспечат долевое строительство, приобретение квартир на вторичном рынке жилья, ремонтные работы, обменный фонд, помощь в оплате съемного жилья, реконструкцию больничных помещений.

Содержание